ความรู้เบื้องต้นของโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองตีบ

       

        โรคหลอดเลือดสมองตีบ เป็นการตีบตันของหลอดเลือดในสมองส่วนใหญ่ มักจะมีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis) และความดันโลหิตสูง (hypertension) เป็นเวลานาน โดยภาวะหลอดเลือดแข็งตัวจะทำให้รูของหลอดเลือดแดงในสมองมีขนาดเล็กลง จนเลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ การตีบตันหลอดเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ทุกแห่งของหลอดเลือดสมอง โดยจะพบมากที่บริเวณหลอดเลือดแดงส่วนกลาง (middle cerebral arteries)

(file:///C:/Users/room1301/Downloads/27839-Article%20Text-61400-2-10-20150213.pdf)

หลอดเลือดแดงส่วนกลาง (middle cerebral arteries) คือ ?

       

  ในกายวิภาคศาสตร์มนุษย์ หลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัล ให้ออกซิเจนเลี้ยงส่วนใหญ่ของส่วนกลางของสมองกลีบหน้า (frontal lobe) และสมองกลีบข้างส่วนซุพีเรียร์ มีเดียล (superior medial parietal lobes) เป็นแขนงออกมาจากหลอดเลือดแดงอินเทอร์นัลคาโรติด (internal carotid artery) และเป็นส่วนหนึ่งของวงกลมของวิลลิส (Circle of Willis) หลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัลข้างซ้ายและขวาเชื่อมต่อกันด้วยหลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์คอมมิวนิเคติง (anterior communicating artery)

บริเวณที่เลี้ยงโดยหลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัล ได้แก่

   1.   ผิวส่วนใกล้ลำตัว (medial surface) ของสมองกลีบหน้า โดยหลอดเลือดแดงมีเดียลออร์บิโต-ฟรอนทัล (medial orbito-frontal artery) และสมองกลีบข้าง

2.        ด้านหน้าสี่ในห้าส่วนของคอร์ปัส คาโลซัม (corpus callosum)

3.       ประมาณ 1 นิ้วของคอร์เท็กซ์ส่วนด้านหน้าและข้างศีรษะ (frontal and parietal cortex)

4.       ส่วนด้านหน้าของเบซัล แกงเกลีย (basal ganglia) และอินเทอร์นัลแคปซูล (internal capsule)

การอุดตันของหลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัลทำให้เกิดผลดังนี้

1.       อัมพาตของเท้าและขาด้านตรงข้าม

2         2.   สูญเสียความรู้สึกของเท้าและขาด้านตรงข้าม

3         3.   กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ซึ่งมักเกิดขึ้นกับการทำลายทั้งสองข้าง (bilateral damage)

(https://th.wikipedia.org/wiki)

ปัจจัยเสี่ยง

      ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจัยเสี่ยงมีหลายสาเหตุ โดยอาจแบ่งออกเป็น ปัจจัยที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้และปัจจัยที่สามารถ เปลี่ยนแปลงได้คือ

1. ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้

- อายุ : ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีเนื่องจากอายุมากขึ้นหลอดเลือดจะมีการแข็งตัวมากขึ้น และมีไขมัน เกาะหนาตัวทำให้เลือดไหลผ่านได้ลำบากมากขึ้น

- เพศ : เพศชาย มีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง

- ประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะในขณะที่มีอายุยังน้อย

 2. ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่เกิดจากรูปแบบการดำเนินชีวิต โดยมากสามารถปรับเปลี่ยนได้ไม่ว่าจะด้วยการปรับเปลี่ยนทางพฤติกรรม หรือการใช้ยา ได้แก่

- ความดันโลหิตสูง

- เบาหวาน

- ไขมันในเลือดสูง

- การสูบบุหรี่

(http://www.med.nu.ac.th/dpMed/fileKnowledge/106_2017-08-19.pdf)

อาการ

เมื่อสมองขาดเลือดจะทำให้สมองไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ซึ่งอาการแสดงต่างๆ จะมากหรือน้อยขึ้นกับระดับความรุนแรงและตำแหน่งของสมองที่ถูกทำลาย เช่น

• ชาหรืออ่อนแรงที่ใบหน้าและ/หรือบริเวณแขนขาครึ่งซีกของร่างกาย
• พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว มุมปากตก น้ำลายไหล กลืนลำบาก
• ปวดศีรษะ เวียนศีรษะทันทีทันใด
• ตามัว มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นครึ่งซีก หรือตาบอดข้างเดียวทันทีทันใด  
• เดินเซ ทรงตัวลำบาก

การวินิจฉัย

        การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง ในการตรวจเพื่อยืนยันโรคหลอดเลือดสมอง มีขั้นตอนดังนี้

1. การซักประวัติและตรวจร่างกาย แพทย์จะซักประวัติการรักษา อาการ รวมถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ตรวจ ร่างกายทั่วไป และตรวจร่างกายทางระบบประสาท

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่การตรวจเลือดต่างๆ

3. การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT Scan) เพื่อดูว่าสมองมีลักษณะของการขาดเลือดหรือเกิด เลือดออกในสมองหรือไม่

การักษา

        การรักษาโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด ในปัจจุบัน โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดสามารถให้การรักษาได้โดยความรวดเร็วในการรักษาถือเป็นสิ่ง ที่สำคัญที่สุด เพราะยิ่งปล่อยไว้จะทำให้สมองเกิดความเสียหายมากขึ้น จำเป็นต้องได้รับการรักษาภายในระยะเวลา 3-4.5 ชั่วโมงยาที่แพทย์มักใช้ในการรักษาได้แก่

- ยาละลายลิ่มเลือด ใช้เพื่อละลายลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ ซึ่งจะทำให้เลือดไหลเวียนได้สะดวกมากขึ้น ยิ่ง ได้รับเร็วประสิทธิภาพในการรักษาก็จะยิ่งดีขึ้น

- ยาต้านเกล็ดเลือด เป็นยาที่ช่วยป้องกันการก่อตัวของเกล็ดเลือด ทำให้การอุดตันลดลง ยาในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้ได้แก่ ยาแอสไพรินใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในระยะเวลาที่เกิน 4.5 ชั่วโมง และให้เพื่อป้องกันการ เกิดซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดในระยะยาว

- ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ใช้ในผู้ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดการกลับเป็นซ้ำ ในระยะยาว หากผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว อาการของผู้ป่วยจะเริ่มดีขึ้นตามลำดับ และอาจกลับมาเป็นปกติได้ ภายใน 6 เดือน แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับความเสียหายของสมอง และในระหว่างการพักฟื้นผู้ป่วยจะต้องได้รับการกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูความสามารถในการสื่อสาร และการเคลื่อนไหวเพื่อให้กลับมาใกล้เคียงปกติมากที่สุด

        การป้องกัน

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองสามารถป้องกันได้ด้วยการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือด ซึ่งการลดความเสี่ยงทำได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต การรับประทานอาหาร และการออกกำลังกาย ดังนี้

 - รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง เพราะจะส่งผลให้เกิดภาวะ คอเลสเตอรอลในเลือดสูง รวมถึงอาหารที่มีรสเค็มจัด ที่เป็นสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูง

- ควบคุมน้ำหนัก โรคอ้วนเป็นสาเหตุของโรคร้ายแรงต่าง ๆ รวมทั้งโรคหลอดเลือดสมอง การควบคุมน้ำหนักจะช่วยลดความเสี่ยงลงได้

- ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยระยะเวลาในการออกกำลังกายที่เหมาะสมคือ 2.5 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ โดยควรเป็นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก

- งดสูบบุหรี่ นอกจากนี้ควรรับการตรวจรักษาต่อเนื่องกับแพทย์อย่างสม่ำเสมอเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆโดยการใช้ ยาร่วมกัน ได้แก่

- การให้ยาควบคุมระดับคอเลสเตอรอล โดยควรได้รับการตรวจวัดระดับไขมันในเลือดอย่างน้อยทุก 6-12 เดือน หากเป็นผู้ที่มีความเสี่ยง หรือมีภาวะคอเลสเตอรอลสูงอยู่แล้ว ควรไปพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอเพื่อติดตาม อาการ

 - ควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยความดันโลหิตที่เหมาะสม คือ ต่ำกว่า 140/90 มม. ปรอท

 - ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร และการใช้ชีวิต นอกจากนี้ควรรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยควบคุมอาการได้และทำให้ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองลดลง

- กรณีเป็นโรคหัวใจ ควรรับการรักษาโรคหัวใจอย่างต่อเนื่องเช่นกัน โดยกรณีเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ควรได้รับยาป้องกันเลือดแข็งตัว

(http://www.med.nu.ac.th/dpMed/fileKnowledge/106_2017-08-19.pdf)

นวัตกรรม “ถังปั่นหรรษา” แก้ปัญหาโรคหลอดเลือดสมองตีบ

ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา

         โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) คือภาวะที่สมองขาดเลือดไป เลี้ยงระบบประสาทอย่างฉับพลัน เนื่องจากหลอดเลือดตีบ หลอดเลือดอุดตันหรือหลอดเลือดแตก ส่งผลให้เนื้อเยื่อใน สมองถูกทำลายการทำงานของสมองหยุดชะงัก กล้ามเนื้อ อ่อนแรง แขนขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด มึนงง เดินเซหรือทรงตัว ไม่ดีซึ่งผู้ป่วยไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้อย่างปกติ สถิติผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในหอผู้ป่วยอายุรกรรม หญิง โรงพยาบาลโพธาราม มีแนวโน้มสูงขึ้น ในปี 2559 73 ราย และปี 2560 130 รายและจะเปิดให้บริการ Stroke Unit ในเดือนมกราคม 2561 ปัญหาที่พบบ่อย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยเฉพาะแบบครึ่งซีกของร่างกาย น าไปสู่ความบกพร่องด้านการเคลื่อนไหวและการช่วยเหลือ ตนเองในชีวิตประจำวัน (จิรวรรณ โปรดบำรุง,2556)

        การฟื้นตัวของระบบต่างๆในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 3 เดือนแรกหลังเป็นโรคหลอด เลือดสมอง ถ้าหลัง 6 เดือนแล้วการฟื้นตัวจะช้าลง (กฤษณา พิรเวช, 2550) การทำกายภาพบำบัดควรได้รับการทำอย่างต่อเนื่อง หลังออกจากโรงพยาบาล

         ข้อจำกัดด้านฐานะทางเศรษฐกิจของผู้ป่วยและครอบครัวหลาย ครอบครัวทำให้ญาติไม่สามารถพาผู้ป่วยเดินทางมาทำกายภาพต่อตาม นัดของโรงพยาบาลได้ หรือทำกายภาพบำบัดต่อเนื่องที่บ้านได้

        นวัตกรรม “ถังปั่นหรรษา แก้ปัญหา Stroke” เป็นอุปกรณ์ ในการท ากายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการ อ่อนแรงครึ่งซีกของมือและแขน อุปกรณ์มีราคาถูกและ ประหยัด ใช้วัสดุที่หาได้ง่ายในชุมชนมาผลิตเป็นเครื่องออกกำลังกายสามารถผลิตได้เอง เพื่อเป็นทางเลือกให้แก่ ผู้ป่วยและครอบครัว

วัตถุประสงค์

        เพื่อนำนวัตกรรม “ถังปั่นหรรษา แก้ปัญหาโรคหลอดเลือดสมองตีบ” มาใช้กับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขน ป้องกันการหดเกร็งของ กล้ามเนื้อและการเกิดข้อยึดติด

กลุ่มเป้าหมาย

       ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ

เกณฑ์การคัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง

1. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตั้งแต่แรกรับ จนถึงจำหน่าย

2. ผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงครึ่งซีก สามารถเข้าใจ คำสั่ง รับรู้ตนเองได้

3. ผู้ป่วยมีสภาวะโรคทางอายุรกรรมคงที่

4. ผู้ป่วยสามารถอยู่ท่านั่งได้อย่างน้อย 30 นาที โดยไม่มี ภาวะข้อยึดติดและไม่อ่อนปวกเปียก (Flaccid )และไม่แข็ง เกร็ง (Spastic)

วิธีการดำเนินงาน

1.จัดสร้างนวัตกรรม โดยปรึกษาทีมกายภาพถึงประโยชน์ของนวัตกรรม และปรึกษา แผนกช่าง โรงพยาบาลโพธาราม ถึงวิธีการสร้างนวัตกรรม

อุปกรณ์

1 1.ถังสีที่ไม่ใช้แล้วขนาด 9.460 ลิตร

2 2. ท่อพีวีซีชนิดงอฉาก ขนาด 6 หุน 4 ตัว

3 3.ท่อพีวีซีตรง ขนาด 6 หุน ยาว 77 cms

4 4. ตัดแบ่งสำหรับแกนกลาง 35 cms 1 ชิ้น

5 5.ด้ามจับ 15 cms 2 ชิ้น

6 6.สำหรับเชื่อมข้องอ 6 cms 2 ชิ้น 1 เส้น  

7 7.ฝาครอบท่อพีวีซี 2 ตัว

8 8.ฟองน้ำหุ้มด้ามจับ 1 คู่  

9 9.ทรายสำหรับใส่ในถังเพื่อถ่วงน้ำหนักถัง 4 กิโลกรัม

1 10. ทรายใส่ท่อพีวีซี ครึ่ง กิโลกรัม

1 11.สติ๊กเกอร์ตกแต่งถัง 1 แผ่น

1 12.สีสเปรย์ตกแต่งถัง 1 กระป๋อง

การตอนการทำนวัตกรรม

1. วางถังสีในลักษณะหงาย เจาะรูด้านข้างถังสีทั้งสองข้าง โดยให้รู ทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกัน ขนาดรูเส้นผ่านศูนย์กลาง ประมาณ 1 นิ้ว

2. นำท่อพีวีซีตรงต่อเข้ากับตัวถังสีที่เจาะรู

3. นำท่อพีวีซีงอฉากมาต่อท่อพีวีซีตรงทั้งสองด้าน และนำท่อพีวีซีตรงมาต่อเป็น ด้ามจับ ใส่ฟองน้ำคลุมบริเวณด้ามจับทั้งสองด้าน

 4. บรรจุทราย ครึ่งกิโลกรัม ในท่อพีวีซี เพื่อเพิ่มน้ำหนัก (Resistance) ในขณะผู้ป่วยปั่น และครอบท่อพีวีซีปิดหัวท้าย สำหรับผู้ป่วยที่แขนมีMotor power gr 4 ขึ้นไป อาจใช้ถังปั่นที่ใส่ทราย ครึ่ง กิโลกรัม ในขวดน้ำเพื่อเพิ่มน้ำหนัก (Resistance) มากขึ้น

5. ใส่ทราย 4 กิโลกรัม ในถัง เพื่อถ่วงน้ำหนักถังในขณะที่ผู้ป่วยใช้นวัตกรรม

6. ตกแต่งถังปั่น ให้สวยงาม

การประเมินผล

ข้อมูลจากนักกายภาพ โรงพยาบาลโพธาราม พบว่า ประโยชน์ของถังปั่นหรรษา สามารถช่วยบริหารกล้ามเนื้อไหล่ สะบัก บ่า แขนและมือ ได้แก่  

ไหล่ : Serratus anterior, Pectoralis minor

สะบัก : Rhamboids , Middle Trapezius

บ่า : Upper Trapezius, Levator scapulae

แขน : bicep, tricep

Depress : Lower Trapezius

Upward rotation : Upper and middle Trapezius

Downward rotation : Rhamboids

ฝึกการเรียนรู้ของสมอง : relearning

Co-ordination : การฝึกประสานงานของกล้ามเนื้อทุกส่วน

อภิปรายผล

        “ถังปั่นหรรษา แก้ปัญหา หลอดเลือดสมองตีบ ”เป็นนวัตกรรมราคาประหยัด ที่มี คุณสมบัติคล้าย เครื่องออกกำลังกายราคาสูงแบบจักรยานปั่นมือ Arm ergometer คุณสมบัติสามารถเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขน ป้องกันการหด เกร็งของกล้ามเนื้อและการเกิดข้อยึดติด จากการศึกษาพบว่า ความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อสามารถเพิ่มได้ภายหลังการฟื้นฟูออกกำลังกาย อย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ แต่เนื่องจากระยะเวลาในการดำเนินงาน สามารถทำได้ช่วงที่ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาล จึงไม่สามารถวัดระดับความ แข็งแรงของกำลังกล้ามเนื้อแขนได้ หากได้มีการต่อยอดนวัตกรรมให้สมบูรณ์มากขึ้นโดยให้ญาติ นำนวัตกรรมกลับไปทำต่อและให้ผู้ป่วยฝึกที่บ้าน คาดว่า นวัตกรรม “ถังปั่นหรรษา แก้ปัญหาโรคหลอดเลือดสมอง” จะช่วยให้ผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองสามารถเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อของแขนได้

ชื่อนวัตกรรม "รอกน้อยจอมพลัง"

แนวคิดของการคิดค้นนวัตกรรม

1.ผู้ป่วย อัมพฤกษ์ อัมพาตไม่สามารถเข้ารับการหัตถบำบัดที่โรงพยาบาลขขุขันธ์ได้ตามนัด

          2. ผู้ป่วยขาดอุปกรณ์ในการทำกายบริหารตนเอง

          3. ญาติไม่สามารถทำการหัตถบำบัดให้ผู้ป่วยได้ทุกครั้ง

          4. ผู้ป่วยอัมพฤกษ์ อัมพาตมักมีปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรงเพิ่มขึ้น

        

วัตถุประสงค์

1. เพื่อมีอุปกรณ์ในการทำกายบริหารผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตครึ่งซีก

2. เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้อุปกรณ์ทำกายบริหารด้วยตนเองได้ง่าย

3. เพื่อให้ผู้ป่วยได้สร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรง และลดอาการติดขัดของข้อต่อ

ระยะเวลาดำเนินการ

          เดือน  มกราคม 2556 – เมษายน  2556

วิธีการดำเนินการ แบ่งเป็นขั้นตอนต่างๆดังนี้

          1. ประชุม ทีมงาน สหสาขาวิชาชีพออกเยี่ยมบ้าน

          2. ชี้แจงกับผู้ป่วยและญาติในการนำอุปกรณ์เข้ามาใช้

3. เตรียมอุปกรณ์ในการทำรอก

 อุปกรณ์

1.       รอก 1 ตัว

2.       เชือกยาว 6 เมตร

3.       ไม้ขนาด 1 x 6 นิ้ว 2 อัน

4.       ผ้าขนหนู 1 ผืน

5.       ลวด 1 เส้น

วิธีการทำ

1.       นำลวดมาร้อยเข้ากับหูรอก เพื่อมัดที่ขื่อบ้าน (หรือสถานที่เหมาะสมในการติดตั้งรอก)

     2. นำเชือกมาร้อยเข้าที่ร่องของรอก ให้ปลายเชือกทั้งสองข้างยาวเท่ากัน
     3.  นำไม้มามัดที่ปลายเชือกข้างหนึ่งเพื่อทำเป็นที่จับ

2.              4. นำผ้าขนหนูมามัดที่ปลายเชือกที่เหลือเพื่อทำเป็นที่รองรับข้อมือหรือปลายเท้า

วิธีการออกกำลังกาย

1.       ใช้ผ้าขนหนูมามัดที่มือ ที่อ่อนแรงใช้มือข้างที่ปกติ ออกแรงดึงที่มือจับเพื่อยกแขนที่อ่อนแรงให้ขยับสูงขึ้น-ลง เพื่อเป็นการออกกำลังกายช่วงหัวไหล่ แขน

2.       ใช้ผ้าขนหนูรองที่ปลายเท้าข้างที่อ่อนแรง ใช้มือข้างที่ปกติ ออกแรงดึงที่มือจับเพื่อยกเท้าที่อ่อนแรงให้ขยับสูงขึ้น-ลง เพื่อเป็นการออกกำลังกายช่วงสะโพก ขา

ประโยชน์ในการออกกำลังกายด้วยรอกจอมพลัง

1. ช่วยให้ข้อต่อต่างๆ เช่นหัวไหล่ แขน หลัง ข้อต่อสะโพก ได้ เคลื่อนไหว

2. ช่วยให้กล้ามเนื้อและหลอดเลือดมีความยืดหยุ่นแข็งแรงดีขึ้น                  

3. กรณีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ  อัมพฤกษ์ อัมพาต นอนกับที่นานๆ      ช่วยแก้ไข   ปัญหาข้อติดได้

4. ผู้ป่วยสามารถใช้อุปกรณ์ในการทำกายบริหารเพื่อบำบัดอัมพฤกษ์ อัมพาตครึ่งซีกด้วยตนเองได้

http://203.157.165.4/ssko_presents/file_presents/3330500889459-12-5799.doc